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向当地市民展示热气球在空中飘行的壮观景象

2018-12-16 14:43      点击:
向当地市民展示热气球在空中飘行的壮观景象

2017年1月10日,美国新泽西州国民警卫队与美国海军陆战队的-1直升机开展兵种联合训练。

政府干预必要与否是一个伪命题,而如何以正确的方式施展政府干预才是真问题。要让政府干预走上正道,必须让行政机制以辅助市场机制和社群机制的方式,而不是压制市场机制和社群机制的方式施为。

作者:文∣顾昕 北京大学政府管理学院教授 来源:南风窗 日期:2016-11-28

?  中国的新医改熬到了七年之痒。在过去的七年中,去行政化与再行政化的两股力量混杂并行,以致左右互搏。无论是市场机制的发育还是行政机制的施为,均未以纯厚内力为根基,导致以命令与控制为特征的再行政化力量,压抑了去行政化力量的发展,妨碍了市场机制的成熟。与市场机制并不相容的各路命令与控制之招,貌似威力无比,但却不可持续,不可复制。
?  与市场机制并不相容的命令与控制之招,多以价格管制的形式出现。事实上,在过去近20年间,为了抑制“看病贵”、“药价高”的,政府祭出了一波又一波的价格管制措施,招招剑指医疗机构和医药企业。价格管制是几千年来人类社会屡试屡败的行政措施,而屡试屡败之本身又彰显出行政机制自身蕴含的魔性。
?  纵阅东西方历史,遍览全球性实践,价格管制无一例外以失败而告终。其缘由殊为简单:行政定价定得准的情形,千年不遇;即便碰巧遇上一次,也会转瞬即逝。价格总是定不准,倒是行政定价的常态。当行政定价低于市场价,就会出现供给短缺;当行政定价高于市场价,就会出现供给过剩。

?  价格管制失灵之理
?  中国医疗事业中的价格管制,一次又一次以鲜活的方式,屡屡证明了无数学者早已详尽论证过的价格管制失灵之理。
?  首先是政府对医疗服务项目实施行政定价,主要是对大宗医疗服务进行低价管制,以体现医疗事业造福于百姓的“公益性”。既然仅仅靠医疗服务入不敷出,无论是医疗机构还是医务人员,就只能靠卖药为生,多卖药必然应运而生,而以合理用药为基础的健康型医疗服务必然短缺。
?  继而,政府对药品购销实施了两道价格管制,即最高零售限价和加价率管制。前者适用于所有药品销售机构,既包括医疗机构,也包括零售药店,而后者的适用范围仅限于公立医院和民办非营利性医院。结果,对于在医疗供给侧占据主宰地位的公立医院来说,唯有卖贵药才能生存,因为只有进货价较高,合规的加价收益才较多。
?  再而,政府针对公立医院(和民办非营利性医院)的药品购销,实施了药品集中招标制度。这一制度,既是药品的二次市场准入管制,也是药品进货价的管制,唯有中标的药品,才能进入公立医院(占药品市场约70%),而公立医院必须在进货的时候执行中标价。
?  在医疗服务低价管制不动如山的情况下,政府施加的三道药品价格管制,不仅引致了公立医院的以药养医,而且还催生了公立医院的药价虚高。道理很简单,无论是最高零售限价(俗称“天花板价”)还是中标价(俗称“吊顶价”),无论由哪些政府机构来定,与市场价格相比,无一例外地不是过高就是过低。价格过低的药品,公立医院采购量少,药企无法薄利多销,自然就会停供停产。如此这般,公立医院自然就会、也只能越来越多地使用药价虚高的产品。
?  管制过多必然会带来腐败,价格管制也不例外。2015年,在反腐大浪的冲击下,发改委主导的药品最高零售限价管制寿终正寝了。天花板价格没有了,但吊顶价格依旧在,价格管制的基本格局没有发生变化。
?  药品价格虚高,并不会让药企赚取暴利,否则天底下股民,无需在股市中上下波动,提心吊胆,只需买入医药企业的股票,便可坐享其成。事实上,以药养医的公立医院要维持其运营,尤其是让医务人员在政府管制其工资水平(此系劳动力价格管制)的情况下获取额外的高收入,不仅要依赖于合规的药品加成明收入,而且还要依赖于不合规的药品回扣暗收入。
?  以药养医和药价虚高的结果,必然是药费高昂。中国药费比重,高居全球第一,无论是以药费占的比重来算,还是以药费占卫生总费用的比重来计。

?  一波又一波命令与控制之招
?  为了遏制药费高企之势,政府不得不使出一波又一波命令与控制之招。第一招是由价格管制部门进行的30多次行政性药品降价,这宛如“化骨绵掌”,让物美价廉药品的生产者筋骨尽裂,许多救命神药(例如媒体报道过无数次的鱼精蛋白)处于基本上停供的境地。身处险境的患者,竟然要通过千辛万苦的黑市交易,方能购买到救命神药。让救命的药品低价运行,结果却让“公益性”的目标受益对象,不得不在有药和无药之间的鬼门关徘徊。
?  第二招是由卫生行政部门使出,对旗下公立医院的药占比进行管制,或在绩效考核中加以强调。此招宛若点穴功,但并未点中以药养医的死穴,反而点中了笑穴。有医院为了在绩效锦标赛中夺取药占比考核的单项冠军,强力施为,结果伤己未利人。压制药品使用的措施走火入魔,导致医院门诊在百姓中留下了“只看病不治病(不开药)”的口碑,医疗服务量大减,而日益减少的患者也因检查费用的升高并未从管制中受益半毛钱。
?  第三招是由卫生行政部门主导的药品集中招标机构使出,宛若繁复无比的“七伤拳”,伤人又伤己,不仅无法遏制药价上涨,反而让药价虚高的境况愈演愈烈。药品集中招标制度赋予招标办官员和评标专家以药品进入公立医院大市场的生杀大权,结果毁掉了一批优秀的干部和医界精英。近年来,政府就药品集中招标制度连续发文,或刚猛,或阴柔,或刚中有柔,或柔中有刚,或横出,或直送,或内缩,可谓把世界各国的政府招标采购之招(如“双信封制”等)悉数纳入,但却无法弥补“七伤拳”的致命短处。摧毁了别人的心脉,并不能让自家受益,这是“七伤拳”之伤;扼住了医疗机构的咽喉,并不能让患者受益,这是药品集中招标之殇。
?  劲招迭出也未能抑制住以药养医和药价虚高,无奈,政府使出了药品零差率的“辟邪剑法”。药品零差率是药品加成率管制的极致,合规的管制加成率从15%瞬间变成了0%。药品零差率之招貌似迅疾无比、凌厉异常,让各级诸多行政部门趋之若鹜,但并未能解决旧问题,而且还带来新问题。中剑的公立医院收益大损,要么大声狂呼,要么另辟蹊径,其中“药房外包”成为应对良策,虚高药价下药品加成的暗收入变成了明收入。
?  再一次无奈,在2016年末,政府使出了药品购销管制的“吸星大法”:两票制。这一次,政府管制之剑风表面上不再指向价格本身,而是指向了购销发票数量,即药品从出厂到医院只能有两张发票。但数发票的目的还是压药价,本质上还是价格管制。两票制抓住了流通环节的臂膀,将使数千医药商业企业内力尽失,该行业的组织和运营模式发生大重组势属必然,化解之道必然应运而生。
?  公立医院为抗拒两票制的内力反噬,唯有精修“易筋经”的深厚内力,方能救亡图存,而“易筋经”的功夫,载入了医院非核心业务外包的各种秘籍之中,笔者将之概述为模式,即合同运营外包( )。如果放宽视野,实属目前政府在供给侧改革中大力推重的(公私合作伙伴关系)的一种具体实践模式。

?  如何以正确的方式施展政府干预
?  政府干预必要与否是一个伪命题,而如何以正确的方式施展政府干预才是真问题。笔者常将政府干预的宝典比喻为“九阴真经”。要让政府干预走上正道,必须让行政机制以辅助市场机制和社群机制的方式,而不是压制市场机制和社群机制的方式施为。
?  医改领域中的“九阳真经”,就是医保支付制度改革,即政府借助全民医保制度,以集团购买的方式,一方面为所有参保者支付医药费用的大头,另一方面激励医疗机构为参保者选择性价比最高的服务路径。如果全民医保体系由政府来主导,那么公立医保机构与各类医疗机构通过平等谈判建立起来的契约化关系,在国际上被称为“公共契约模式”。
?  中国的语境与全球的语境并无二致。建立并完善公共契约模式,是全球性医疗需求侧改革的重中之重。“九阴真经”的关键,在于医保支付制度改革。只要医保支付水平足以让医疗机构维持充足的运营经费,医保支付模式采取各种打包付费的巧妙方式,就能在医务人员那里塑造适当的激励结构,使他们唯有为参保者提供性价比高的服务路径才能实现自身收益的最大化。
?  因此,医改不仅是医疗服务的改革,而且更重要的是医疗保险的改革。很多医改的“吃瓜群众”每遇大小事件,纷纷把目光盯住了卫生行政部门,实则弄岔了焦点。医保改革其实是医改的龙头。三明模式也好,福建医改也罢,真正的龙头是医保改革,因此从“九龙治水”到“独龙统揽”之路,始于医保办的设立。
?  现行基本医疗保障体系呈现碎片化的格局,这已众所周知。整合城乡居民医保,实现覆盖范围、筹资模式、保障待遇、定点管理、医保目录和支付管理的“六统一”,实属大势所趋。随着公共契约模式的修炼日臻上境,各路容易走火入魔的命令与控制之招,尽可由“九阴真经”加以导正。
?  例如,现行药品集中招标制度由各地卫生行政部门之下的药招办主持,这个机构既不是医疗服务的埋单者,也不是医疗服务的提供者,但却执掌价格制定的大权。此等诡异之举世所罕见。实际上,价格应该由供需双方协商订立,这既是常识,也是至理。在医疗领域,需方由医保机构代表,而供方则是医疗机构。
?  2016年11月8日,中共中央办公厅和国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,其中将药品集中招标纳入医保管理的新取向值得关注。只要医保支付改革见效,以药养医自动消解,药价虚高不治而愈,作为埋单方的医保机构主导药品的集中采购,就会变成一种可行的选择。

?  解除一切形式的价格管制
?  实际上,在世界上很多早已实现全民医疗保障的国家和地区,医保机构对药品进行集中采购,是一种常规的运行模式。英国实行全民公费医疗制度,负责全民公费医疗实施的( ,全民医疗保健系统),一方面以各种打包付费的方式向各类医疗服务提供者,包括法人化的医院,支付运行费用,另一方面主导与医药企业的谈判,集中采购药品、耗材和器械。
?  中国的香港特区也实行英国式的医疗体制,特区政府立法会每年通过的公共预算中包含有政府向所有公立医院和民办非营利性医院支付的总费用,这相当于总额预付制,而香港的医院管理局作为一个法人化的公立机构,实际上行使着医保基金管理者的职能,其中包括药品集中招标采购。
?  澳大利亚实行全民健康保险制度,其对各类医疗服务提供者也采取打包付费的支付模式,供给侧决然不会出现以药养医和药价虚高的激励结构。由此,澳大利亚医保部门接管药品的集中招标采购,也就顺理成章。
?  在这些地方,负责药品集中招标采购的医保机构(不论其名称是否如此)唯有以性价比最高的方式采购药品,方能使医务人员的收益最大化,而医务人员为了使自己的收益最大化,绝对不会听任药品采购方任性胡来。于是,同样是政府主导的药品集中招标采购,这些地方的治理机制大为改善,公开、公正和透明的可能性大增,行政机制、市场机制和社群机制相得益彰。
?  同任何领域一样,医疗领域仅有需求侧的改革是不够的,还需要在供给侧进行改革。医疗供给侧改革必须修炼“九阳真经”,即公立医院去行政化。其要旨,是让市场机制在资源配置中发挥决定性的作用,让社群机制在组织协调中发挥基础性的作用,而行政机制的正道功能,在于强化市场机制和社群机制的作用。
?  中国公立医院的运行现状,可以概述为“行政型市场化”。公立医院的运行依赖于收费,而收费的大头,随着医疗保障体系的发展,将会越来越多地由医保机构来支付,这是其市场化的一面。但是,公立医院运行的方方面面,都受到行政管制的严酷制约。前述绵延不绝的价格管制,凸显了行政型市场化的行政化一面,而对医务人员和医疗机构管理层所实行的事业单位劳动人事工资制度,则是对医疗劳动力市场的行政管制。
?  所有这些行政管制,无一例外扭曲了市场机制和社群机制。医疗供给侧改革的正道是走向去行政化,让市场机制和社群机制发育成熟。这其中,解除一切形式的价格管制,正是中国医改的“一阳指”。
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